不孕与年龄的关系,是不孕最重要的因素之一,选择恰当治疗方案应充分估计到女性卵巢的生理年龄、治疗方案合理性和有效性,以及其性能价格比。尽量采取自然、安全、合理的方案进行治疗。首先应改善生活方式,对体重超重者减轻体重至少5%-10%;对体质瘦弱者,纠正营养不良和贫血,戒烟、戒毒、不酗酒;掌握性知识,了解自己的排卵规律,性交频率适中,以增加受孕机会。对不孕症的治疗应根据诊断的病因进行:
1、治疗生殖道器质性病变
①输卵管因素不孕的治疗:
一般疗法:对男方精液指标正常,女方卵巢功能良好、不孕年限<3年的年轻夫妇,可先试行期待治疗,也可以配合中医药的调整。
输卵管成形术:对输卵管不通部位阻塞或粘连,可行腹腔镜下输卵管造口术、整形术、吻合术以及输卵管子宫移植术等,以达到输卵管再通的目的。手术效果取决于伞端组织保留的完整程度。对较大的输卵管积水,目前主张切除或结扎,阻断炎性积水对子宫内膜环境造成的干扰,为辅助生殖技术创造条件。
②卵巢肿瘤:有内分泌功能的卵巢肿瘤可影响卵巢排卵,应予切除;性质不明的卵巢肿块,应尽量于不孕症治疗前得到诊断,必要时手术探查,根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。
③子宫病变:子宫肌瘤、内膜息肉、子宫中隔、子宫腔粘连等如果影响宫腔环境,干扰受精卵着床和胚胎发育,可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。
④子宫内膜异位症:首诊应进行腹腔镜诊断和治疗,对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者,慎重手术。对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3-6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术。
⑤生殖系统结核:活动期应行抗结核治疗,用药期间应采取避孕措施。因盆腔结核多累积输卵管和子宫内膜,多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。
2、诱发排卵
①氯米芬:利用其与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应,反馈性诱导内源性促性腺激素分泌,促使卵泡生殖。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体轴反馈机制健全的患者。月经周期第3-5日起,每日口服50mg,连用5日。排卵率可达70%-80%,每周期的妊娠率月20%-30%。用药周期应行经阴道超声监测卵泡生长,卵泡成熟后用绒促性素(hCG)5000U肌内注射,36-40小时后可自发排卵。排卵后可加用黄体酮20-40mg/d肌内注射,或微粒化黄体酮200mg,2次/日口服,或地屈孕酮片20mg/d口服,或绒促性素(hCG)2000U,隔3日1次肌内注射,共12-14日进行黄体功能支持。
②绒促性素(hCG):结构与黄体生成素(LH)极相似,常在促排卵周期卵泡成熟后,一次注射5000U,模拟内源性LH峰值作用,诱导卵母细胞成熟分裂和排卵发生。
③尿促性素(hMG):系从绝经后妇女尿中提取,又称绝经后促性腺激素,75U制剂中理论上含垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)各75U,可促使卵泡生长发育成熟。一般于周期第2-3日起,每日后隔日肌内注射50-150U,直至卵泡成熟。用药期间需经阴道超声或血雌激素水平监测卵泡发育情况,卵泡发育成熟后绒促性素5000U肌内注射,促进排卵及黄体形成,排卵后黄体支持同前。
3、不明原因不孕的治疗:因病因尚不确定,目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标,一般对年轻、卵巢功能良好的夫妇,可行期待治疗,一般不超过3年。对卵巢功能减退和年龄>30岁的夫妇,一般慎重选择期待。可行宫腔内夫精人工授精。
4、辅助生殖技术:包括人工授精、体外授精-胚胎移植(试管婴儿)及其衍生技术等。